2023年5月5日下午15时40分许，三亚市天涯区凤凰水城D区二期工地深圳市万德建设集团有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

事故发生后，天涯区凤凰派出所、三亚市住房和城乡建设局、天涯区应急管理局、天涯区住房和城乡建设局、三亚市综合执法局天涯分局等部门先后到达事故地点，开展应急处置。5月8日，海南省安全生产委员会办公室决定对该起事故调查处理实行挂牌督办。5月10日，海南省住房和城乡建设厅要求三亚市住房和城乡建设局启动该事故调查处理工作的督办程序。5月23日，三亚市人民政府成立“三亚天涯三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）高层精装修工程（标段一）‘5·5’高处坠落事故调查组”，事故调查组组长由市委常委、常务副市长盛勇军担任，副组长由市委常委、副市长魏子新担任，成员由市纪委监委、天涯区人民政府、市应急管理局、市检察院、市公安局、市住房和城乡建设局、市综合行政执法局、市总工会等部门派员组成。事故调查具体工作由市住房和城乡建设局负责，各成员单位在各自职责范围内开展工作。

事故调查组认真贯彻海南省安全生产委员会办公室、海南省住房和城乡建设厅领导同志批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、人员问询、法规研判等方式，查明事故经过和发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施建议。

经事故调查组调查认定：三亚天涯三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）高层精装修工程（标段一）“5·5”高处坠落事故是1起因事故相关单位未按照国家强制性标准对施工方案进行审查及监管，施工单位对作业现场临边高处作业安全防护措施缺失，导致施工作业人员高处坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．事故工程项目简介

三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）项目位于三亚市天涯区水城路9号凤凰水城D区。建设单位将该工程的装修工程分为两个标段重新招标，其中的“标段一”为本次事故的事故工程，工程项目名称为：三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）高层精装修工程（标段一）^[]。

2．事故发生单位及相关单位概况

施工单位：深圳市万德建设集团有限公司（以下简称深圳万德），于2006年6月6日成立，民营企业，从业人员800余人，集设计与施工于一体的专业化装饰企业，施工项目覆盖全国，涵盖酒店、医院、商场、银行、写字楼、住宅等，公司位于三亚市天涯区水城路9号，统一社会信用代码：914403007892348906，法定代表人：肖俊光（身份证号码：441522197612030033）；持有建筑施工安全生产许可证[证书编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕023989延]，证书有效期至2024年09月02日；分别持有编号为D244022544、D344045625、DL34402149的建筑企业资质证书，均在有效期内。

监理单位：海南君创工程管理有限公司（以下简称海南君创），于2018年4月10日成立，民营企业，从业人员78人。主要经营监理业务，内设行政部、市场部、工程部、综合管理部、财务部等五个部门，公司位于海南省儋州市那大镇西锦城，统一社会信用代码：91469003MA5T3UBX0X，法定代表人：万祖强（身份证号码：460003198304270212）；持有编号为E246004726的工程监理资质证书，有效期至2024年11月12日。

建设单位：三亚凤凰新城实业有限公司（以下简称新城实业），于2007年7月11日成立，民营企业，从业人员16人。注册资本：肆亿元，业务涵盖房地产开发经营、宾馆酒店开发、城市基础建设、建筑材料、普通机械销售、室内装饰装修，公司位于三亚市天涯区水城路9号，统一社会信用代码：91460200798742969R，实际控制人：代季（身份证号码：210103196406171856）；2021年6月9日办理建设工程规划许可证（许可证号：建字第460200202120048号），许可建设规模：建筑11栋，总建筑面积为48897.18平方米；2021年7月13日办理三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）的建筑工程施工许可证（许可证编号：460200202107130101），建设规模：48897.18㎡，合同工期：2020-12-26至2022-12-25，合同价：24331.462090万元，施工单位：正太集团有限公司，监理单位：海南君创工程管理有限公司。

总包单位：正太集团有限公司（以下简称正太集团），于1995年1月28日成立，民营企业，拥有各类技经人员5800多名。注册资本 30600万（元），集科研设计、工程总承包、房地产开发、投资运营、建筑产业化于一体的综合性现代企业集团，注册地：江苏省泰州市姜堰区三水大道888号，三亚工程项目管理地点位于三亚市天涯区水城路9号，统一社会信用代码：913212047140887298，法定代表人：范宏甫（身份证号码：321284196809080211），持有编号分别为D132040374、D232073353的建筑企业资质证书。公司进行了质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系三体系认证，办理了建筑施工企业安全生产许可证[证书编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕120069]。

3．工程项目各单位合同关系

监理合同：2021年4月6日，新城实业与海南君创就三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）项目签订《建设工程委托监理合同》，监理酬金：784443元。监理工程范围包括D15^#—D23^#共9栋住宅楼、地下室、1座垃圾转运站、1座配套楼。

总包合同：2021年4月12日，新城实业与正太集团就三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）签订包括“全装修工程”在内的总包《建设工程施工合同》，由正太集团对项目进行施工总承包，合同价款：238692495.60元。总包工程范围包括D15^#—D23^#共9栋住宅楼、地下室、1座垃圾转运站、1座配套楼。

装修合同：新城实业将三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）项目的装修工程拆分成两个标段，将其中的“标段一”以招标方式直接发包给深圳万德，双方于2022年10月19日签订《装修工程施工合同》，合同价款：20692054.23元。“标段一”装修工程范围包括：15^#、16^#、18^#、23^#共4栋住宅楼、1座配套楼、1座垃圾转运站。

事故发生单位及相关单位之间的合同关系如图1所示：

图1 事故相关单位合同关系示意图

4．工程项目相关许可证照办理情况

总包工程“三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）”项目于2021年7月13日办理《建筑工程施工许可证》，编号为460200202107130101。

建设单位直接发包的“三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）项目高层精装修工程（标段一）”项目未办理《建筑工程施工许可证》。

5．事故工程进展情况

2022年11月14日，精装工程一标段（15#、16#、18#、23#楼、配套房+垃圾转运站）的施工单位深圳万德入场施工。

2023年3月5日，建设单位新城实业出具摘由为“关于D区项目二期C组团高层分包施工质量与总包无关事宜”的《工程联系单》（编号：FHXC-联-2023134），明确说明：室内外装修工程由新城实业分包，工程出现安全问题与正太集团无关，由相应分包单位承担产生的法律、经济责任。

2023年3月12日，正太集团、深圳万德、海南君创、新城实业签署配套楼《工作面交接单》（编号：20230305），深圳万德与正太集团完成工程项目中配套楼的工作面交接。至此，配套楼工作面相关安全问题由深圳万德负责，新城实业负责统一协调管理。

3月23日，正太集团按照合同要求完成合中标承建的三亚凤凰水城D区项目二期C组团（D-07地块）项目的主体结构、砌筑抹灰粗装修、机电安装预埋等全部合同范围内的工作内容，并且脚手架、塔吊、施工电梯等所有机械都已拆除。

4月27日，深圳万德在监理例会上提出即将进行楼梯的装修施工，要求正太集团拆除楼梯间的临边防护。正太集团提出：拆除临时栏杆需经业主同意方可拆除，同时业主、监理必须要求栏杆安装单位尽快跟上及时安装正式栏杆，以防发生安全事故。

4月29日，正太集团按要求拆除楼梯间临时栏杆。

5月2日，海南君创给深圳万德下达监理通知单（编号：TZD-2023-112），告知其配套楼或地下室人员未严格佩戴安全帽、配套房楼梯临边防护未及时完善防护措施。

5月3日，深圳万德在认为施工现场楼梯栏杆及阳台栏杆就是现场施工安全防护栏杆的情况下，回复海南君创（监理工程师通知回复单编号：WD-2023-05-03）：我司已组织他们进行了安全教育，并督促检查佩戴安全防护用品齐全的工人方可上岗作业；因我司合同未包含现场楼梯栏杆及阳台栏杆施工内容，安全防护措施属于其他单位施工，我司已多次加强工人现场安全教育意识，关于现场楼梯防护我司已多次提出要求相关单位及时安装，防止发生事故。

5月5日，事故发生时，楼梯间及楼梯平台未安装防坠落临时防护栏杆或者楼梯栏杆。

6．事故作业

事故发生时，深圳万德的现场施工作业工人熊某勇及刘登奇在配套楼的楼梯间将沙子等物料从一楼背至三楼，为配套楼的装修工程备料。

（二）事故发生单位安全管理情况

1．深圳万德人员组织架构（见图2所示）

图2 深圳万德组织架构

2．深圳万德安全管理情况

经过事故调查组对深圳万德提交的安全管理资料进行分析研判，结合现场勘察及相关人员的问询调查，深圳万德安全管理存在以下情况：

职业健康安全管理制度汇编：未建立全员安全生产责任制，未建立风险分级管控制度，未制定操作规程管理制度，未建立危险作业管理制度（未识别危险作业类型），未制定临时作业/劳务人员管理制度；

全员安全生产责任制：所提供资料为安全生产责任制，未按照《安全生产法》（国家主席令第88号要求）建立健全全员安全生产责任制；

安全生产管理协议：与新城实业签订的安全生产管理协议未加盖公章或者合同章，只有承包人章，无签订日期；

专项施工方案：编制存在疏漏，所提供的专项施工方案未对施工工地进行危险源识别及风险级别判定，未识别出楼梯间无防护存在高处坠落风险，未针对高处作业等危险作业提出有效的安全防护措施；

安全生产操作规程：未建立临边作业安全操作规程；

应急预案：未按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2020）的要求编制应急预案；

三级安全教育：只提供了人员入场三级教育台账，未提供刘登齐、熊某勇三级教育培训档案，无刘登齐、熊某勇参加培训签到记录、培训现场照片、培训考核试卷等三级教育培训档案资料，只有熊某勇（2023.5.4）和刘登齐（2023.4.20）的三级安全教育培训时间，台账中进场日期及教育日期先后顺序混乱；

未提供的资料：安全生产投入及实施相关资料（计划、台账等）、双重预防机制相关资料、安全生产检查记录、生产安全事故隐患排查治理资料。

（三）事故发生经过

2023年5月4日，深圳万德魏新龙（身份证号码：130984199311082119）招募临时劳务人员熊某勇（身份证号码：13023197405285833）进入凤凰水城D区精装修项目配套楼工地做工。

5月5日13时30分许，熊某勇与工友刘登齐到达凤凰水城二期C组团配套楼开始向楼内搬运沙子。

15时40分许，熊某勇从三楼作业平台发生坠落，下落过程中碰到在二楼干活的刘登奇腿部后，摔至二楼作业平台，头部着地出血。事故发生时，现场除刘登奇之外，无其他人员。刘登奇在二楼作业，没有目睹在三楼作业的熊某勇坠落经过。（事故现场如图3所示）

   

 图3 现场照片

15时44分，深圳万德泥工班组长邓华接到刘登奇电话后，迅速拨打120急救电话，同时通知熊某勇家人。

16时许，三亚中心医院120急救车到达事故现场，经急救后现场判定：熊某勇坠落时头部着地，伤势过重，已经死亡。经三亚中心医院检查确认，刘登奇轻微皮外扭擦伤。

16时16分，邓华拨打110报警。

17时30分许，熊某勇被送到海榆东线殡仪馆。

（四）事故现场情况

现场地理环境：事故工程位于三亚市天涯区水城路9号，处于城市中心区与新城区发展主轴核心位置，有良好的交通及区位优势。地处主城区西部、三亚湾中部，地块四周分别临凤凰路（机场-市区）、一环路、金鸡岭路、解放路，是各种车流人流的必经之地。金鸡岭公园、新行政中心分别紧邻凤凰水城。

现场情况：事故施工现场管理混乱，楼梯间二、三楼平台堆放了各种散乱的瓷砖、砂石料等装修材料；事故发生时，楼梯间无防护栏杆；事故发生后，相关单位安装了临时防护栏杆。（如图4c所示）

    

                      a 楼梯间二楼仰视图     b 二楼至三楼楼梯      c 事故后加装护栏

图4 事故楼梯间现场

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡：1人死亡，直接经济损失：150万元。

（六）其他情况

天气情况：事发时现场气温26~33℃，多云，东南风3级，空气质量指数25，优。

与事故相关的环境：事故发生地点属于在建住宅区，区内无居民。

舆论关注热点：事故发生后，事故单位积极救治死者，安抚死者家属，妥善善后，未引发舆情。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年5月5日15时44分，邓华拨打120急救电话，三亚中心医院120急救车于16分钟内到达事故现场。医护人员判定熊某勇死亡后，邓华于16时16分拨打110报警。110接报信息后，立即报告12345指挥中心，指挥中心随即将信息报送天涯区政府和天涯区应急管理局。区政府接报信息后，指示区应急管理局等部门立即赶赴现场调查了解情况，同时将事故信息通报三亚市住房和城乡建设局。整个事故信息上报过程，没有发生迟报、谎报、瞒报事故的情况。

（二）事故现场应急处置情况

1．企业和现场人员自救互救情况

深圳万德：据深圳万德提供的该起事故情况说明中描述：事故发生时，熊某勇头部着地大量出血，无法自救。熊某勇下坠过程中撞到刘登奇。事故发生后，拨打120、110及殡仪馆电话联系救援工作的均为深圳万德现场管理人员邓华。深圳万德项目经理张春海将事故情况报告监理单位和建设单位。接到通知后，监理单位、建设单位、深圳万德于5月5日晚上联系熊某勇家人进行善后处理。

新城实业：接到深圳万德张春海电话事故报告后，建设单位管理人员和负责人第一时间赶到现场，组织应急处理。

海南君创：接到深圳万德张春海电话事故报告后，监理单位监理人员和负责人第一时间赶到现场，组织应急处理。

正太集团：2023年5月5日下午16时许，接到事故通报后，其主要管理人员立即赶到现场进行应急处置，配合应急、质监、执法、市住建、区住建等主管部门到工地调查取证。接到停工整改通知后，积极配合并督促各单位对楼梯间、楼梯间落地窗等部位临边防护措施进行整改落实。

2．政府及相关部门应急处置情况

2023年5月5日16时许，三亚中心医院120急救车到达事故现场，对熊某勇进行施救后，当场判定其死亡。120急救车将刘登奇带至三亚中心医院进行检查，确认其只是受轻微皮外扭擦伤。

16时16分许，接报110信息后，天涯区凤凰派出所民警于16时35分许到达事故现场，对事故现场进行调查、封闭及治安维护。随后民警通知三亚市公安司法鉴定中心到事故现场对熊某勇进行死亡鉴定。

16时43分许，接报12345及公安局来电反映信息后，指挥中心将事故信息上报天涯区人民政府，天涯区人民政府启动应急预案，要求区应急管理局、区住建局等部门迅速赶赴现场，调查了解情况，开展应急处置。

16时50分许，三亚市住房和城乡建设局、天涯区应急管理局、天涯区住房和城乡建设局、天涯区综合行政执法局等部门陆续到达事故地点，对事故现场进行勘察，对事故发生原因等情况进行调查，协调伤者医疗费用及死者转移殡仪馆等问题，监督事故相关单位进行善后处置。

16时55分许，三亚市公安司法鉴定中心鉴定熊某勇符合高坠死亡。

17时30分许，熊某勇被送至殡仪馆。

事故应急处置完毕。

（三）医疗救治和善后情况

医疗救治情况：熊某勇坠落后，三亚中心医院120及法医现场鉴定确认死亡。刘登奇随三亚中心医院120急救车就医，经医生检查确认为轻微皮外扭擦伤。

善后处理情况：事故发生后，深圳万德积极联系死者家属，安抚死者家属，并于2023年5月17日与死者家属达成赔偿协议，双方签订《死亡赔偿协议》，深圳万德一次性赔偿死者家属150万元^[]。2023年5月18日，赔偿款全部到位，赔偿工作完成。善后处理过程中未引发社会舆情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，深圳万德、新城实业、正太集团、天涯区人民政府及各部门应急响应及时，现场救援处置工作积极有效，整个

事故的应急处置基本及时到位。

三、事故原因分析

经事故调查组调查确认：事故发生时现场无目击证人，事故发生地点无监控视频。事故调查组综合分析调查问询笔录、相关人员走访、现场勘察及与事故有关的资料，对事故发生的原因进

行研判。

（一）直接原因分析

经事故调查组调查分析研判：事故发生时，现场楼梯间二、三楼平台间坠落高度330cm，深圳万德未正确区分施工现场临边高处作业安全防护栏杆和装修工程中的楼梯栏杆，未按照国家标准要求在开始进场施工前，在楼梯间及楼梯平台设置密目式安全立网或工具式栏板进行封闭的防坠落安全防护栏杆^[]，仅靠对施工作业人员的口头安全教育及安全帽的佩戴，无法实现施工现场的本质安全，无法防止施工作业人员因突发疾病、中暑、踩空等各种意外情况发生导致的高处坠落。

事故发生的直接原因：事故现场配套楼楼梯间及楼梯作业平台无防止临边高处坠落的防护栏杆等保证施工现场本质安全的安全防护措施。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

作业高度测量：经现场测量，三楼作业面至二楼坠落面的高度为330cm。（如图5所示）

  

图5 作业面至坠落面高度（330cm）测量图

临边及高处作业标准：国家标准《高处作业分级》（GB/T3608-2008）^[]，行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）^[]。

临边高处作业认定：依据相关标准，事故作业认定为临边高处作业。

施工现场作业面安全管理归属认定：因正太集团已经完成该施工现场的合同工程，并与新城实业、海南君创、深圳万德共同签署作业面移交工作单，将作业面移交给深圳万德。事故调查组认定：事故工程施工现场作业面安全管理归属深圳万德。

施工现场安全条件认定：经事故调查组调查，事故发生时，施工现场楼梯及楼梯间平台均未安装临边高处作业防坠落栏杆等安全防护措施，施工现场不具备安全生产条件，深圳万德违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十条^[]的规定。

（三）其他可能因素排除

经过对事故现场的勘查、询问与事故有关的人员和事故现场照片等资料综合分析研判：因现场无目击者、无监控视频，本次事故的发生，无材料证明死者突发疾病、中暑、自杀等；排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（四）间接原因分析

熊某勇：在进行施工作业时，未按照要求正确佩戴安全帽，致使发生坠落时安全帽脱出，未起到安全防护作用。

深圳万德：未严格履行安全生产主体责任。对临边高处作业未进行风险识别；未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）相关要求^[]，制定符合规范规定的专项施工方案，未在专项施工方案中提出临边高处作业安全技术措施；未按要求对作业人员进行入场前安全教育培训并建立培训档案；未对施工人员进行安全技术交底。

海南君创：其建设工程监理责任落实不到位。未按照国家标准要求对专项施工方案进行审查，未发现方案中缺失施工现场风险研判的内容；监理实施细则中未编制危险作业监理；对施工现场防坠落安全防护措施缺失问题未下达停工整改令督促其将整改措施落实到位。

新城实业：对工程项目进行违法发包。将总包合同中的装修工程违法发包，造成事故工程现场失去总包单位统一管理，致使总包单位拆除安全防护栏杆、装修工程施工单位设置安全防护栏杆、楼梯栏杆安装栏杆等工序之间存在衔接漏洞。

三亚市建设工程质量安全监督站：作为行业监管部门，监管不利，现场检查力度不足，未发现新城实业的肢解发包行为。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关单位

1．深圳市万德建设集团有限公司

（1）未建立风险分级管控机制：未组织开展危险源辨识和风险评估，致使施工作业现场安全防护措施缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第四条^[]、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中第4.1.1条、第4.1.2条^[2]相关规定。

（2）未落实安全隐患整改措施：安全生产管理人员对已经发现的事故现场无安全防护措施的隐患未能提出有效整改措施并落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第四条^[8]的规定。

（3）专项施工方案存在重大疏漏：专项施工方案中未进行危险作业的识别，未对临边高处作业制定安全技术措施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中第3.0.1条^[]、第3.0.2条^[]的规定。

（4）未按规定对人员进行培训及交底：入场作业前，未对初次入场作业的熊某勇进行培训，未对熊某勇进行危险作业安全技术交底，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中第3.0.3条^[]的规定。

（5）法人代表肖俊光：其安全生产主要负责人职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制，未组织建立风险分级管控制度，对事故工程存在的安全生产隐患未及时组织消除。

（6）现场安全负责人张春海：其安全生产管理人员职责履行不到位，未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实事故工程安全生产整改措施。

2．海南君创工程管理有限公司

（1）未按照国家法规要求审查施工方案是否符合工程建设强制性标准：对施工现场风险研判不足，未发现予以审批通过的专项施工方案中缺失临边高处作业安全技术措施的部分，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第一款^[]的规定。

（2）未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理：对事故现场存在的无安全防护措施入场作业的危险行为未下达停工整改令，未将有关情况及时报告主管部门，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款及第三款^[]的规定。

（3）法人代表万祖强：其安全生产主要负责人职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制。

（4）总监理工程师龚立涛：其安全生产管理人员职责履行不到位，未对负责监理的事故工程组织开展危险源辨识和评估，对事故工程中排查出的生产安全事故隐患未能督促落实安全生产整改措施。

3．三亚凤凰新城实业有限公司

存在违法发包行为：将总包合同中总包单位承包的装修工程直接发包给深圳万德，致使现场防护栏杆安装问题存在衔接漏洞，无法实现总包单位的统一协调管理，违反了《建筑法》（2019年修订版）第二十四条^[]、《海南省商品住宅全装修管理办法》（试行）中第四条、第十一条^[]的规定。

（3）实际控制人代季：其安全生产主要负责人职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制，未督促施工单位对存在的安全隐患及时消除。

（4）现场及安全负责人杨家涛：其安全生产管理人员职责履行不到位，未对由本单位统一管理的事故工程组织开展危险源辨识和评估，对监理单位提出的事故工程中存在的生产安全事故隐患未能及时督促施工单位落实安全生产整改措施。

（二）有关监管部门

三亚市建设工程质量安全监督站：作为行业监管部门，未按照《建筑法》（2019修订）第四十三条^[]规定对进行监管，未发现新城实业的违法发包行为，存在监管责任。

（三）地方党委政府

天涯区人民政府：安全生产管理属地责任落实不利，贯彻执行党和国家安全生产方针不到位，未按照《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九条^[]的规定，建立建设工程管理各相关部门的协调联动机制，致使各层级、各部门之间的管理信息不互通，给相关部门的监管，造成信息缺失。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

熊某勇（身份证号码：513023197405285833）：男，群众，深圳市万德建设集团有限公司临时施工作业人员，负责将装修用的沙子等物料背上三楼。2023年5月4日入职，未签订劳动合同。在进行施工作业时，未落实岗位安全责任，未按照要求正确佩戴安全帽，致使发生坠落时安全帽飞出，未起到安全防护作用，对事故的发生负有间接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第五十七条^[]的规定。因熊某勇在事故中死亡，法律责任主体已经消失，建议免予追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1．对事故有关责任人员的行政处罚建议

（1）肖俊光：施工单位法定代表人

肖俊光，男，群众，装修工程施工单位深圳市万德建设集团有限公司法定代表人、董事长，主持公司全面工作，自2006年公司成立起任现职。未依法履行其生产经营单位安全生产第一负责人职责，未落实本单位全员安全生产责任制，未组织建立风险分级管控制度，对事故工程存在的安全生产隐患未及时组织消除，对事故的发生负有施工单位领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十一条^[]的规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十五条第一款^[]的规定对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（2）张春海：施工单位现场及安全负责人

张春海，男，群众，装修工程施工单位深圳市万德建设集团有限公司事故工程项目经理，负责本次事故工程的施工现场及安全管理，自2022年11月21日起任职。对项目的安全生产管理职责履行不到位，未组织开展危险源辨识和评估，未督促落实事故工程安全生产整改措施，未在事故工程开工前对现场的作业人员进行安全技术交底，对事故的发生负施工单位管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十五条^[]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条^[]的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（3）万祖强：监理单位法定代表人

万祖强，男，群众，海南君创建设工程有限公司法定代表人，主管行政、人事工作，自2022年7月7日起任现职。对事故工程项目的监理单位主要负责人职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制，未及时督促检查本单位的安全生产工作，对发现的事故工程事故隐患未及时消除，对事故的发生负有监理单位领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十一条^[19]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十五条第一款^[20]的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（4）龚立涛：监理单位总监

龚立涛，男，中国共产党党员，海南君创建设工程有限公司总监理工程师，对本次事故工程的监理工作负责，自2021年7月13日起任现职。安全生产管理人员职责履行不到位，未对负责监理的事故工程组织开展危险源辨识和评估，对事故工程中排查出的生产安全事故隐患未能督促落实安全生产整改措施，对事故的发生负监理单位管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十五条^[21]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条^[22]的规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

（5）代季：建设单位实际控制人

代季，男，群众，三亚凤凰新城实业有限公司实际控制人，主持公司全面工作，自2021年1月1日起任现职。作为建设单位安全生产主要负责人，未依法履行其安全生产第一责任人职责，其安全生产主要负责人职责履行不到位，未落实本单位全员安全生产责任制，未督促施工单位对存在的安全隐患及时消除，对事故的发生负建设单位领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十一条^[19]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十五条第一款^[20]的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（6）杨家涛：建设单位现场及安全负责人

杨家涛，男，中国共产党党员，三亚凤凰新城实业有限公司现场及生产安全生产管理人员，自2021年7月13日起任现职。其安全生产管理人员职责履行不到位，对装修工程承包单位的安全生产检查工作不到位，未制止施工单位无安全防护措施进场施工的行为，对由本单位统一管理的事故工程未组织有关单位及人员开展危险源辨识和评估，对监理单位提出的事故工程中存在的生产安全事故隐患未能及时督促施工单位落实安全生产整改措施，对事故的发生负建设单位管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第二十五条^[21]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第九十六条^[22]相关规定，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

2．对有关责任单位的处理建议

（1）深圳市万德建设集团有限公司：未健全风险防范化解机制，专项施工方案中未对事故工程进行风险识别及研判，未制定安全技术措施，开工前未向施工现场管理人员和作业人员进行方案交底和安全技术交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第四条第一款、第三十五条、第四十一条^[]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款^[]之相关规定，对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（2）海南君创建设工程有限公司：未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条^[12]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条^[]相关规定，责令其限期改正；依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第88号）第一百一十四条第一款^[24]相关规定，对其处三十万元以上一百万元以下的罚款。

（3）三亚凤凰新城实业有限公司：违规对工程项目进行肢解发包，违反了《建筑法》（2019修改版）第二十四条^[14]、《建设工程质量管理条例》（2019修改版）第七条^[]、《海南省商品住宅全装修管理办法》（试行）第四条^[15]相关规定，建议三亚市综合行政执法局依据《建筑法》（2019修改版）第六十五条第一款^[]、《建设工程质量管理条例》（2019修改版）第五十五条^[]相关规定，责令其改正，对其处工程合同价款0.5%以上1%以下的罚款。有关行业主管部门已经处罚过的，不再另行处罚。

（三）其他处理建议

1．建议三亚市住房和城乡建设局对三亚市建设工程质量安全监督站站长华煜，就本次事故工程存在的违法行为监管不到位等问题进行约谈。

2．建议三亚市建设工程质量安全监督站对三亚市建设工程质量安全监督站三科科长曾关雄，就本次事故存在的建设项目施工现场安全监督管理不到位等问题进行诫勉谈话。

3. 建议天涯区人民政府分区管住房和城乡建设局的副区长麦永学对天涯区住房和城乡建设局局长冯焕彬，就本次事故暴露出的建设工程安全生产管理责任落实不利及如何配合三亚市建设工程质量安全监督站对市管项目^[]履行安全生产监督管理的问题进行约谈。

4. 建议三亚市住房和城乡建设局主要领导对三亚凤凰新城实业有限公司实际控制人代季、海南君创工程管理有限公司法定代表人万祖强、深圳市万德建设集团有限公司法定代表人肖俊光等人，就本次事故暴露出来的建设单位肢解发包、监理单位未按照国家强制性标准进行监理、施工单位无风险预控机制等有关问题进行约谈。

六、事故主要教训

本次事故暴露出企业和监管部门贯彻落实安全发展理念不牢、安全生产管理源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位等问题。

一是建设单位无视国家法律规定及政府政策文件要求，擅自肢解发包，给施工安全管理造成漏洞；

二是施工企业未按照国家法律规定进行安全生产管理，未落实风险防控双重预防机制，均未对事故风险及防范措施引起足够

重视；

三是各企业负责人安全意识淡薄，未依法履行负责人安全生

产管理职责，整改措施未落实到位，安全隐患排查治理未能实现

闭环管理；

四是企业主体责任落实不到位，主要负责人及安全管理人员专业技术及安全管理能力不足，致使施工现场的风险研判缺失，安全技术措施缺失，安全技术交底缺失；

五是《建设工程施工许可证》等证照办理及管理的流程环节存在缺陷，住建部门办理的许可证照情况没有有效途径反馈给工程监管有关的管理部门，致使建设单位肢解发包等问题没有被及时有效监管；

六是监管部门安全检查专业力量不足，未能及时发现建设项目施工过程中的作业风险及生产安全隐患。

七、事故整改和防范措施

各单位及相关部门应认真分析事故暴露出的问题，深刻总结事故教训，举一反三。本着严格落实“四不放过”的原则，提出以下整改和防范措施：

深圳市万德建设集团有限公司：依法依规履行安全生产主体

责任，加大培训力度，提升管理人员的专业化水平，强化从业人员的安全意识，按照安全生产标准化的要求建立健全安全生产管理制度，严格执行双重预防机制，对风险进行识别预控，加强施工现场安全管理，依据标准规范要求排查治理安全生产隐患，落实隐患整改措施，确保生产安全。

海南君创建设工程有限公司：严格按照法律、法规和工程建

设强制性标准实施监理，加大人员培训力度，提升监理人员的专

业化监理水平，尤其是提升监理人员的监理实施细则的制定水平、施工方案的审查水平和现场安全隐患的排查能力，同时严格监管施工企业的隐患整改落实到位，实现隐患整改闭环管理。

三亚凤凰新城实业有限公司：制定严格的管理制度，规范公司合同管理，杜绝肢解发包等违法行为。

三亚市建设工程质量安全监督站：加强对建设工程的依法依规监管，严格企业合同规范化管理，加大检查力度，对检查发现的问题进行严肃处理。

天涯区人民政府：严格落实安全生产监管职责，全面深入细致地开展企业风险研判和隐患排查治理工作，加强安全生产法规的宣传教育，督促企业严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度及全员安全生产责任制，加大企业对从业人员的安全生产教育培训力度，保障安全生产投入，防止类似事故再次发生。

天涯区住房和城乡建设局：加强对辖区内建设工程的依法依规监管，加大执法检查力度，对检查发现的问题依法依规进行严格处罚。